Itse asiassa SOAP -tietueet ovat työkalu, jota terveydenhuollon työntekijät käyttävät potilastietojen tallentamiseen ja tarvittaessa tiedottamiseen muulle lääkintähenkilöstölle. Erityisesti SOAP -tietueessa on täytettävä useita osioita, nimittäin Subjective (S), Objective (O), Assessment (A) ja Planning (P). Koska myöhemmin SOAP -tietueet siirretään lääkäriltä toiselle, varmista, että käytät selkeää ja suoraviivaista kieltä sen täyttämisessä. Antamalla tarkkoja tietoja potilaan diagnoosista ja terveydentilasta autat epäilemättä potilasta saamaan parasta lääketieteellistä hoitoa!
Vaihe
Osa 1/5: Subjektiivisen osan täyttäminen
Vaihe 1. Kysy potilaan oireista
Pyydä potilasta kertomaan valituksistaan, jotta voit tunnistaa oireet, joita he kokevat. Kaivaa tietoja potilaan päävalituksesta ja aseta se välittömästi SOAP -tietueen alkuun. Potilaan päävalitus tai päävalitus (CC) voi auttaa muita lääkintähenkilöstöjä analysoimaan SOAP -tietueen yhteenvedon potilaan tilasta.
- SOAP -muistiinpanojen Subjektiivinen -osioon sinun on kirjoitettava eri oireet, joita potilas kokee, ja kaikki potilaan hoitomuodot.
- Jotkut potilaiden tavallisista lääketieteellisistä ongelmista ovat rintakipu, ruokahalun heikkeneminen ja hengenahdistus.
- Halutessasi voit myös pyytää lisätietoja potilaan kumppanilta tai sukulaiselta.
Kärki:
Jos potilas valittaa useista oireista kerralla, kiinnitä enemmän huomiota oireeseen, jolla on yksityiskohtaisin kuvaus päävalituksen tunnistamiseksi.
Vaihe 2. Käytä lyhennettä OLDCHARTS saadaksesi hyödyllistä tietoa potilailta
Kansainvälisessä lääketieteen maailmassa OLDCHARTS on mnemoninen järjestelmä, jota lääkintähenkilöstö käyttää muistamaan kysymykset, joita potilailta on kysyttävä. Kun olet esittänyt OLDCHARTSissa tiivistetyt ydinkysymykset, kirjoita potilaan vastaukset muistiin, jotta SOAP -tietueita voidaan hallita paremmin. OLDCHARTS on lyhenne sanoista:
- Alku: Milloin potilas tunsi ensimmäisenä suurimman valituksen?
- Sijainti: Missä potilaan päävalitus sijaitsee?
- Kesto: Kuinka kauan potilas on kokenut suurimman valituksen?
- Luonnehdinta: Miten potilas kuvaisi päävalituksensa?
- Lieventäviä tai raskauttavia tekijöitä: Onko olemassa tekijöitä, jotka parantavat tai pahentavat potilaan päävalitusta?
- Säteily: Näkyykö potilaan päävalitus vain yhdessä vaiheessa vai esiintyykö se ajoittain?
- Aikamallit: Näkyvätkö päävalitukset aina tiettyinä aikoina?
- Vakavuus: Mikä on potilaan tärkein valitusasteikko asteikolla 1-10 (10 on pahin)?
Vaihe 3. Sisällytä potilaan sukututkimus ja/tai sairaushistoria
Kysy, onko potilaan perheessä lääketieteellistä tai kirurgista historiaa. Jos on, liitä mukaan potilaan diagnoosin päivämäärä ja/tai leikkauksen suorittaneen lääkärin nimi. Selvitä sitten myös, onko potilaan perheellä samanlainen tila, jotta voidaan vahvistaa tai poistaa geneettisten ongelmien mahdollisuus.
Varmista, että sisällytät vain potilaalle tärkeitä tietoja. Toisin sanoen, älä sisällytä potilaan yksityiskohtaista sairaushistoriaa, jos tiedoilla ei ole merkitystä
Vaihe 4. Sisällytä potilaan parhaillaan käyttämän lääkkeen nimi ja/tai tyyppi
Kysy, onko olemassa reseptilääkkeitä tai reseptilääkkeitä, joita käytetään pääasiallisen valituksensa hoitamiseen. Jos on, kirjoita muistiin lääkkeen nimi, lääkkeen annos, lääkkeen ottamisohjeet ja lääkkeen ottamisen tiheys. Jos potilas käyttää useita lääkkeitä, kirjoita ne yksi kerrallaan.
Voit esimerkiksi kirjoittaa: Ibuprofeeni 200 mg suun kautta 6 tunnin välein 3 päivän ajan
Osa 2/5: Tavoitteiden täyttäminen
Vaihe 1. Kirjaa muistiin potilaan elintoiminnot
Tarkista potilaan pulssi, hengitys ja kehon lämpötila ja kirjoita tulokset sitten SOAP -tietueeseen. Jos tulos on normaalia korkeampi tai pienempi, tarkista, että tulos on todella tarkka. Muista, että elintoimintojen mittaus on tehtävä oikealla menetelmällä, jotta muut hoitohenkilökunnat ymmärtävät sen heti yhdellä silmäyksellä.
SOAP -tietueen Tavoitteet -osio viittaa potilaan mittaamiin ja keräämiin tietoihin
Vaihe 2. Kirjoita muistiin fyysisen tarkastuksen tuloksista saadut tiedot
Tarkasta erityisesti potilaan valituksen alue, jotta voit kirjoittaa yksityiskohtaiset turvallisuustulokset SOAP -tietueeseen. Sen sijaan, että kirjoittaisit ylös potilaan oireet, etsi objektiivisia merkkejä fyysisen tarkastusprosessin kautta. Palaa lopuksi varmistaaksesi, että SOAP -muistiinpanosi sisältö on todella selkeä ja siisti, jotta muut lääkintähenkilökunnat eivät hämmentyisi niitä lukiessaan.
Esimerkiksi "vatsakivun" kirjoittamisen sijaan voit kirjoittaa "kipu alavatsassa, kun aluetta painetaan"
Kärki:
On suositeltavaa kirjoittaa havainnot erilliselle arkille, jotta SOAP -tietueen sisältö on siisti ja hyvin hoidettu.
Vaihe 3. Listaa potilaan suorittamien erityistutkimusten tulokset
Vaikka se todella riippuu valituksen vakavuudesta, saatat joutua suorittamaan lisätestejä, kuten röntgenkuvauksen tai tietokonetomografian (CT-skannauksen). Jos potilaalle tehdään lisätutkimuksia, varmista, että tulokset sisältyvät SOAP -tietueeseen, koska se voi vaikuttaa heidän hoitoprosessiinsa myöhemmin.
Liitä skannaustulokset sekä valokuvat ja/tai laboratoriotutkimustiedot, jotta myös muut hoitohenkilökunnat voivat nähdä ne
Osa 3/5: Arviointiosion täyttäminen
Vaihe 1. Kirjaa muutokset potilaan terveydentilaan
Jos potilas on neuvotellut kanssasi tai jos hän on nähnyt toisen lääketieteen ammattilaisen, on todennäköistä, että saippuatietueita, jotka tallentavat heidän sairaushistoriansa, on jo olemassa. Seuraava tehtäväsi on tunnistaa muutokset potilaan lääketieteellisissä valituksissa ja huomioida potilaan aiempien hoitomenetelmien negatiiviset tai positiiviset vaikutukset.
Jos esimerkiksi potilas on aiemmin saanut reseptin antibiooteille, huomioi potilaan kokema turvotuksen väheneminen
Vaihe 2. Listaa potilaan lääketieteelliset ongelmat tärkeysjärjestyksessä
Jos potilaalla on useita valituksia kerralla, yritä luetella ne vakavuusjärjestyksessä siten, että vakavin valitus on luettelon alussa. Jos vakavimman ongelman tunnistaminen on vaikeaa, yritä kysyä potilaalta valitus, joka vaivaa häntä eniten.
Vaihe 3. Listaa kaikki tekemäsi diagnoosit
Jos onnistut löytämään yhden selvän diagnoosin, kirjoita se välittömästi muistiin potilaan ongelman alle. Jos jokaisella ongelmalla on eri syy, luettele kaikki syyt, joilla etsitään mahdollisinta diagnoosia. Lue sitten Subjective ja Objective -osioissa luetellut tiedot uudelleen arvioidaksesi todennäköisimmän syyn.
Jos sinulla on vaikeuksia tunnistaa perimmäinen syy, yritä tehdä loogisia spekulaatioita kaikkien löytämiesi tietojen perusteella
Kärki:
Jos mahdollista, määritä yksi diagnoosi, joka kattaa useita ongelmia kerralla. Luettele myös erilaisia sairauksia, jotka voivat olla vuorovaikutuksessa keskenään.
Vaihe 4. Listaa syyt jokaisen diagnoosin määrittämiseen viitaten Subjective ja Objective -osioissa esitettyihin tietoihin
Jos potilaalla on useita diagnooseja samanaikaisesti, älä unohda tehdä erityisiä muistiinpanoja, jos jokin diagnooseista tuntuu ristiriitaiselta.
Anna aina kuvaus jokaisesta diagnoosista, jotta muut lääketieteen ammattilaiset tietävät syyt päätökseesi valita tietty hoitomenetelmä
Osa 4/5: Suunnitteluosion täyttäminen
Vaihe 1. Sisällytä tiedot kaikista tutkimuksista, jotka potilaan on suoritettava
Lue uudelleen SOAP-tietueen Arviointi-osioon kirjoittamasi diagnoosi ja määritä, ovatko lisätestit tarpeen diagnoosin vahvistamiseksi. Luettele erityisesti kaikki tutkimukset, jotka vastaavat kutakin diagnoosia, tärkeysjärjestyksessä.
- Saatat joutua esimerkiksi suorittamaan tietokonetomografian tai röntgentutkimuksen lääketieteellisen ongelman taustalla olevan syyn selvittämiseksi.
- Sisällytä tiedot toimenpiteistä, jotka potilaan on suoritettava erityistutkimuksen jälkeen, sekä jos tulokset ovat positiivisia tai negatiivisia.
Vaihe 2. Kirjoita hoito tai hoitomenetelmä, jota potilaan tulisi kokeilla
Jos sinusta tuntuu, että potilas tarvitsee kuntoutusta esimerkiksi mielenterveyden tai fysioterapian avulla, älä unohda sisällyttää näitä tietoja. Toisaalta, jos potilas tarvitsee vain lääkärin määräämiä lääkkeitä, ilmoita vain tarvittava lääkityyppi sekä annostus ja hoidon kesto.
Joskus kirurgiset toimenpiteet on suoritettava, jos potilaan tila on riittävän vaikea
Vaihe 3. Liitä tarvittaessa lähette asiantuntijan kuulemiseen
Jos potilaan tarvitsema hoitomuoto tai hoito ei ole osaamisalueesi mukainen, liitä mukaan lähete erikoislääkärille, jonka potilaan on käytävä. Suosittele erityisesti asianmukaisen erikoislääkärin nimeä jokaiselle diagnoosille, jos tiettyä syytä ei ole tunnistettu, jotta potilas tietää, mihin seuraavaksi mennä.
Osa 5/5: SOAP -tietueen muodon asettaminen
Vaihe 1. Luettele muistiinpanon alussa potilaan ikä, sukupuoli ja valitukset
Listaa SOAP -tietueen yläreunaan potilaan ikä ja sukupuoli ja sen jälkeen lääketieteellinen valitus. Tällä tavoin muiden lääketieteen ammattilaisten tarvitsee vain tarkastella tietojasi kerran potilaan lääketieteellisen diagnoosin ja mahdollisen hoidon tunnistamiseksi.
Voit esimerkiksi kirjoittaa "45 -vuotiaalla naisella on alavatsakipua" avataksesi SOAP -muistiinpanon
Vaihe 2. Varmista, että SOAP -tietueen sisällön järjestys on oikea
Tämä tarkoittaa, että kaikki saamasi potilastiedot on tallennettava Subjective-Objective-Assessment-Planning -muodossa. Siten muut huomautuksen lukeneet hoitohenkilökunnat eivät eksy. Voit halutessasi käyttää muistiinpanoja lauseen muodossa myös luodipisteitä. Minkä tahansa muodon käytätkin, varmista, että tulokset ovat selkeitä, ytimekkäitä ja helppolukuisia.
Pohjimmiltaan ei ole sääntöjä sisällön muodosta tai pituudesta, kunhan SOAP-tietueiden sisällön järjestys on Subjective-Objective-Assessment-Planning
Kärki:
Varmista, että kaikki käyttämäsi lääketieteelliset lyhenteet tai ammattikielet ovat helposti ymmärrettäviä lukijoita kaikilta elämänaloilta.
Vaihe 3. Kirjoita tai kirjoita SOAP -muistiinpanoja työpaikan edellyttämässä muodossa
Useimmat klinikat ovat käyttäneet digitaalista tietuejärjestelmää online-lomakkeiden avulla yksinkertaistaakseen SOAP-tietueiden täyttämistä ja levittämistä. Joissakin paikoissa työntekijöiden on kuitenkin luotava SOAP -tietueet manuaalisesti. Varmista, että noudatat aina työpaikkasi vaatimaa muotoa, jotta tulosten hallinta on helpompaa.
Vinkkejä
Itse asiassa SOAP -muistiinpanojen kirjoittamiselle ei ole pitkiä tai lyhyitä rajoituksia. Tärkeintä on, että muistiinpanon on sisällettävä kaikki tarvittavat tiedot ja oltava helppo lukea
Varoitus
- Järjestä kaikki osiot SOAP -tietueeseen pitääksesi ne siistinä ja helposti luettavana. Tällä tavalla muut ihmiset eivät hämmenny, kun luet luomasi potilaan potilaskertomuksen.
- Jotta muut eivät hämmentyisi lukiessasi SOAP -muistiinpanojasi, älä käytä niissä liikaa lyhenteitä tai lyhenteitä.
